La varicocelectomía es el procedimiento quirúrgico destinado a corregir un varicocele, entidad caracterizada por la dilatación y tortuosidad patológica de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático como consecuencia del reflujo venoso crónico y de la incompetencia de las válvulas de la vena espermática interna. Su objetivo fundamental consiste en interrumpir el flujo retrógrado mediante la ligadura u oclusión de las venas afectadas, preservando al mismo tiempo las estructuras arteriales, linfáticas y el conducto deferente, con la finalidad de restablecer una adecuada hemodinámica testicular, disminuir la hipertermia escrotal y mejorar la función endocrina y exocrina del testículo. Esta descripción se fundamenta en la guía conjunta de la American Urological Association y la American Society for Reproductive Medicine, en el tratado Campbell-Walsh-Wein Urologyy en las guías de la European Association of Urology.
El fundamento fisiopatológico de la intervención radica en que el plexo pampiniforme constituye un sistema de intercambio de calor por contracorriente indispensable para mantener la temperatura intratesticular aproximadamente entre 2 y 4 °C por debajo de la temperatura corporal. Cuando se desarrolla un varicocele, el reflujo de sangre venosa procedente de la vena renal izquierda o de la vena cava inferior provoca congestión venosa persistente, incremento de la presión hidrostática, alteración del drenaje venoso y pérdida del mecanismo fisiológico de termorregulación. Como consecuencia se produce hipertermia testicular, hipoxia tisular, acumulación de metabolitos tóxicos, incremento del estrés oxidativo, alteraciones en la microcirculación y disfunción de las células de Sertoli y de Leydig, fenómenos que afectan la espermatogénesis y, en algunos pacientes, la producción de testosterona. Estos mecanismos fisiopatológicos han sido ampliamente demostrados mediante estudios experimentales y clínicos incluidos en revisiones sistemáticas y tratados de referencia.
El beneficio potencial de la varicocelectomía deriva precisamente de la reversibilidad parcial de estas alteraciones. Al eliminar el reflujo venoso disminuye la presión dentro del plexo pampiniforme, mejora la oxigenación del parénquima testicular, se restablece el gradiente térmico fisiológico y disminuye la producción de especies reactivas de oxígeno. Diversos estudios han demostrado que después de la cirugía existe reducción significativa de los marcadores de estrés oxidativo, mejoría de la integridad del ácido desoxirribonucleico espermático, incremento de la concentración espermática, aumento de la motilidad progresiva y, en numerosos pacientes, mejoría de la morfología espermática y de las tasas de embarazo espontáneo. Estas observaciones sustentan la indicación quirúrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Indicaciones
Las indicaciones actuales para realizar una varicocelectomía se fundamentan en la evidencia científica disponible y en las recomendaciones de las principales sociedades internacionales de urología y medicina reproductiva, las cuales enfatizan que no todos los varicoceles requieren tratamiento. La presencia aislada de un varicocele, especialmente si es subclínico y asintomático, no constituye por sí misma una indicación quirúrgica.
La principal indicación corresponde al varón con infertilidad, siempre que coexistan varios criterios clínicos. Debe existir un varicocele clínicamente palpable durante la exploración física, una pareja con infertilidad documentada, una fertilidad femenina normal o susceptible de tratamiento y alteraciones objetivas del análisis seminal. La razón de exigir simultáneamente estos criterios es que la corrección quirúrgica únicamente ha demostrado beneficios consistentes cuando el varicocele representa una causa potencialmente modificable de la infertilidad masculina. En ausencia de alteraciones seminales o cuando la pareja presenta un factor femenino irreversible, el beneficio esperado disminuye considerablemente.
Las alteraciones seminales susceptibles de mejorar incluyen disminución de la concentración espermática, reducción de la motilidad progresiva, disminución del número total de espermatozoides móviles, alteraciones morfológicas y, en determinados pacientes, incremento de la fragmentación del ácido desoxirribonucleico espermático. La recuperación suele comenzar entre los 3 y 6 meses posteriores a la intervención, aunque la máxima mejoría puede observarse hasta 12 meses después, en concordancia con la duración del ciclo completo de la espermatogénesis.
Otra indicación aceptada corresponde a los varones que actualmente no buscan embarazo pero desean preservar su fertilidad futura, cuando presentan un varicocele palpable acompañado de alteraciones persistentes del análisis seminal. El fundamento consiste en evitar el deterioro progresivo de la función testicular observado en algunos pacientes con varicocele de larga evolución.
La presencia de dolor escrotal constituye otra indicación importante. El dolor asociado al varicocele suele describirse como una molestia sorda, sensación de pesadez o presión escrotal que aumenta durante la bipedestación prolongada, el ejercicio físico o al final del día y mejora con el decúbito. Antes de indicar cirugía es indispensable descartar otras causas de dolor escrotal y realizar tratamiento conservador inicial mediante antiinflamatorios, soporte escrotal y modificación de actividades. Cuando el dolor persiste y existe correlación clínica con un varicocele palpable, la varicocelectomía proporciona alivio completo o significativo en la mayoría de los pacientes.
En los adolescentes, la indicación requiere una valoración más cuidadosa debido a que muchos varicoceles permanecen estables y nunca producen infertilidad. El criterio con mayor respaldo científico es la presencia de hipotrofia testicular ipsilateral, generalmente definida como una reducción del volumen testicular de aproximadamente 20 % respecto al testículo contralateral o una diferencia volumétrica objetivable mediante ecografía. La disminución del tamaño testicular refleja alteración del crecimiento y posible deterioro funcional del parénquima.
También puede indicarse en adolescentes con dolor persistente relacionado con el varicocele o cuando las determinaciones seriadas del análisis seminal demuestran alteraciones progresivas compatibles con deterioro de la función espermatogénica. La decisión debe individualizarse considerando la edad, el estadio puberal, la evolución del volumen testicular y la posibilidad de recuperación espontánea.
No se recomienda la cirugía en pacientes con varicoceles subclínicos, es decir, aquellos identificados únicamente mediante ecografía Doppler sin ser palpables durante la exploración física, ya que la evidencia disponible no demuestra beneficios consistentes sobre la fertilidad o los parámetros seminales.
Técnicas quirúrgicas
El objetivo de todas las técnicas consiste en interrumpir el drenaje venoso patológico preservando el aporte arterial y el drenaje linfático. Sin embargo, difieren en el sitio anatómico de la ligadura, la magnificación utilizada y la capacidad para identificar estructuras nobles.
Varicocelectomía microquirúrgica subinguinal
Actualmente constituye el estándar de oro debido a que ofrece el mejor equilibrio entre eficacia y seguridad.
Se realiza mediante una pequeña incisión inmediatamente por debajo del anillo inguinal externo, utilizando microscopio quirúrgico con magnificación elevada. La visualización aumentada permite identificar y preservar cuidadosamente la arteria testicular, los vasos linfáticos y el conducto deferente, mientras se ligan selectivamente todas las venas espermáticas dilatadas.
La preservación de los vasos linfáticos reduce notablemente la incidencia de hidrocele postoperatorio, mientras que la identificación precisa de todas las ramas venosas disminuye las recurrencias. Además, la preservación arterial minimiza el riesgo de atrofia testicular secundaria a lesión vascular.
Diversos estudios comparativos y metaanálisis han demostrado que esta técnica presenta las menores tasas de recurrencia, las menores tasas de hidrocele y los mejores resultados sobre la mejoría de la motilidad espermática y otros parámetros reproductivos.
Varicocelectomía inguinal (Ivanissevich)
Esta técnica aborda el cordón espermático a nivel del canal inguinal. Puede realizarse mediante cirugía convencional o con asistencia microquirúrgica.
Cuando se utiliza microscopio, los resultados se aproximan a los obtenidos mediante la técnica subinguinal. Sin magnificación, la identificación de arterias y vasos linfáticos resulta más difícil, incrementando el riesgo de complicaciones y recurrencias.
Varicocelectomía retroperitoneal (Palomo)
Consiste en la ligadura alta de los vasos espermáticos por encima del anillo inguinal interno, generalmente a nivel retroperitoneal.
Su principal ventaja es la simplicidad técnica, ya que existe un menor número de ramas venosas en este nivel anatómico. Sin embargo, clásicamente no preserva los vasos linfáticos, circunstancia que explica la mayor frecuencia de hidrocele postoperatorio. Algunas variantes modernas intentan preservar los linfáticos para disminuir esta complicación.
Varicocelectomía laparoscópica
Representa una variante del abordaje retroperitoneal realizada mediante cirugía mínimamente invasiva.
Permite una excelente visualización anatómica, facilita el tratamiento bilateral mediante los mismos puertos quirúrgicos y resulta especialmente útil cuando existe indicación simultánea de otro procedimiento laparoscópico.
Sus resultados reproductivos son comparables con otras técnicas, aunque presenta un perfil diferente de complicaciones relacionado con el acceso intraperitoneal y generalmente no supera los resultados obtenidos mediante la microcirugía subinguinal.
Embolización o escleroterapia percutánea
Estas alternativas son realizadas por radiología intervencionista mediante acceso venoso femoral, yugular o braquial.
Tras el cateterismo selectivo de la vena espermática interna se colocan espirales metálicas, agentes esclerosantes u otros dispositivos destinados a ocluir el vaso y eliminar el reflujo.
Entre sus ventajas destacan la ausencia de incisión quirúrgica, menor dolor postoperatorio, recuperación rápida y utilidad en recurrencias después de cirugía previa.
Sus limitaciones incluyen la posibilidad de fracaso técnico por variaciones anatómicas, exposición a radiación ionizante y una eficacia dependiente de la experiencia del operador. Por ello constituye una alternativa válida en pacientes seleccionados más que un reemplazo universal de la cirugía microquirúrgica.
Resultados clínicos
Los beneficios de la varicocelectomía dependen de una adecuada selección de pacientes. Cuando la indicación es correcta, la mayoría experimenta mejoría de uno o más parámetros seminales.
Un metaanálisis en red reciente comparó las principales técnicas quirúrgicas y confirmó que la varicocelectomía microquirúrgica subinguinal presenta el mejor perfil global de eficacia, caracterizado por la menor probabilidad de recurrencia, menor incidencia de hidrocele y una mejor recuperación de la motilidad espermática en comparación con los abordajes abiertos convencionales, laparoscópicos y radiológicos.
La mejoría global de los parámetros seminales se ha estimado aproximadamente en 62.8 % de los pacientes intervenidos. Los factores asociados con una mayor probabilidad de respuesta incluyen una concentración espermática preoperatoria relativamente conservada, un mayor número total de espermatozoides móviles antes de la cirugía y un mayor diámetro de la vena espermática, características que probablemente reflejan una mayor contribución fisiopatológica del varicocele al deterioro reproductivo y una mayor capacidad de recuperación funcional del testículo.
Además de mejorar los parámetros del semen, diversos estudios han documentado incremento de las tasas de embarazo espontáneo y mejores resultados en técnicas de reproducción asistida cuando la cirugía se realiza antes del tratamiento reproductivo. Asimismo, algunos pacientes presentan incremento de las concentraciones séricas de testosterona, particularmente aquellos con hipogonadismo previo, aunque este beneficio muestra mayor variabilidad entre los estudios.
Complicaciones
La varicocelectomía es un procedimiento con baja morbilidad cuando se realiza por cirujanos experimentados.
La complicación más frecuente es el hidrocele, originado por lesión u obstrucción de los vasos linfáticos del cordón espermático. Su incidencia es considerablemente menor cuando se emplean técnicas microquirúrgicas con preservación linfática.
La recurrencia del varicocele ocurre cuando persisten venas colaterales no identificadas o se restablece el flujo venoso por vasos accesorios. La incidencia es mínima con la técnica microquirúrgica y mayor con procedimientos convencionales.
La lesión de la arteria testicular constituye una complicación poco frecuente pero potencialmente grave, ya que puede ocasionar atrofia testicular y deterioro irreversible de la función gonadal. El uso del microscopio reduce significativamente este riesgo.
Otras complicaciones incluyen hematoma, infección de la herida quirúrgica, dolor persistente, trombosis venosa localizada y, excepcionalmente, lesión del conducto deferente.
En conjunto, la evidencia científica contemporánea demuestra que la varicocelectomía constituye el tratamiento de elección para pacientes cuidadosamente seleccionados con varicocele clínico sintomático o asociado con infertilidad masculina. La superioridad de la técnica microquirúrgica subinguinal se explica por su mayor precisión anatómica, mejor preservación vascular y linfática, menor tasa de complicaciones y mejores resultados reproductivos a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American Society for Reproductive Medicine. (2024). Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline. Fertility and Sterility.
- American Urological Association, & American Society for Reproductive Medicine. (2024). Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM Guideline. American Urological Association.
- Esteves, S. C., Miyaoka, R., & Roque, M. (2015). Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: Systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Andrology, 18(2), 246–253.
- European Association of Urology. (2025). EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology.
- Fang, Y., Zhao, C., Zheng, H., Wang, X., Zhang, Y., & colaboradores. (2023). Comparison of different surgical treatments for varicocele: A systematic review and network meta-analysis. Andrology.
- Goldstein, M., Gilbert, B. R., Dicker, A. P., Dwosh, J., & Gnecco, C. (1992). Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: An artery and lymphatic sparing technique. The Journal of Urology, 148(6), 1808–1811.
- Schlegel, P. N., & Goldstein, M. (2021). Surgery of male infertility. En A. J. Wein, L. R. Kavoussi, A. W. Partin, & C. A. Peters (Eds.), Campbell-Walsh-Wein Urology (12th ed.). Elsevier.
- World Health Organization. (2021). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (6th ed.). World Health Organization.
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