La tromboembolia pulmonar constituye la manifestación pulmonar de la enfermedad tromboembólica venosa y puede producir un espectro clínico que va desde una embolia pequeña, con repercusión hemodinámica mínima, hasta una obstrucción vascular extensa capaz de provocar insuficiencia ventricular derecha aguda, choque obstructivo y paro cardíaco. La gravedad no depende exclusivamente del tamaño anatómico del trombo, sino de la magnitud de la obstrucción vascular, de la reserva cardiopulmonar previa y, sobre todo, de la capacidad del ventrículo derecho para adaptarse al incremento súbito de su poscarga. Las guías europeas consideran que la insuficiencia ventricular derecha secundaria a sobrecarga aguda de presión constituye el mecanismo fundamental de muerte en la tromboembolia pulmonar grave.
Formación y origen del trombo
En la mayoría de los casos, el material embólico está constituido por trombos originados en el sistema venoso profundo. La literatura clásica estima que aproximadamente 70–80% de las tromboembolias pulmonares son consecuencia de una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, aunque las series anatomopatológicas muestran variabilidad considerable y demuestran que no siempre puede identificarse un sitio de origen. En una serie de 380 pacientes fallecidos por tromboembolia pulmonar en quienes se realizó disección venosa, el origen identificado se localizó en las extremidades inferiores en 70.8%, en las venas pélvicas en 4.2% y en las extremidades superiores en 1.1%, mientras que en 22.6% no fue posible identificar un origen. Por ello, la cifra de 70–80% debe interpretarse como una estimación epidemiológica y no como una proporción universal aplicable a todos los pacientes.
La formación del trombo se explica mediante la tríada de Virchow, constituida por estasis venosa, lesión o disfunción endotelial y un estado de hipercoagulabilidad. Estos tres componentes no actúan necesariamente con la misma intensidad ni tienen que estar presentes simultáneamente. Una situación clínica puede favorecer predominantemente la estasis, otra puede producir lesión endotelial y otra puede generar una activación sistémica de la coagulación; cuando varios mecanismos coinciden, aumenta sustancialmente la probabilidad de formación y propagación del trombo.
La estasis venosa reduce el flujo sanguíneo efectivo y favorece la acumulación local de factores activados de la coagulación. La inmovilización prolongada constituye un ejemplo particularmente importante, ya que disminuye la acción de la bomba muscular de la pantorrilla y facilita la acumulación de sangre en las extremidades inferiores. La cirugía y el traumatismo pueden añadir simultáneamente estasis, lesión vascular y activación inflamatoria, mientras que determinadas enfermedades sistémicas pueden generar estados protrombóticos persistentes.
La lesión endotelial modifica las propiedades antitrombóticas normales de la superficie vascular. El endotelio sano mantiene un equilibrio entre mecanismos procoagulantes, anticoagulantes y fibrinolíticos; cuando se altera, aumenta la adhesión y activación plaquetaria y se favorece la generación de trombina. El traumatismo, la cirugía y determinadas situaciones inflamatorias pueden contribuir a este proceso.
La hipercoagulabilidad representa el tercer componente. Puede ser adquirida o hereditaria. El cáncer activo, el embarazo, el puerperio, el tratamiento estrogénico y los anticonceptivos que contienen estrógenos son ejemplos de situaciones adquiridas asociadas con mayor riesgo trombótico. Entre las condiciones hereditarias se encuentran las alteraciones de antitrombina, proteína C y proteína S, así como la resistencia a la proteína C activada asociada con el factor V Leiden.
El embarazo constituye un ejemplo particularmente ilustrativo de la interacción de los tres mecanismos. Durante la gestación aumenta la actividad procoagulante, disminuye el flujo venoso de las extremidades inferiores debido a cambios hormonales y a la compresión vascular producida por el útero, y alrededor del parto puede existir lesión vascular. Estas modificaciones hacen que la gestación y, especialmente, el puerperio sean períodos de riesgo aumentado para enfermedad tromboembólica venosa.
Una vez formado, el trombo puede propagarse proximalmente y desprenderse. El material desprendido se convierte en un émbolo que es transportado por el flujo venoso hacia la vena cava inferior o, en algunos casos, a través de otros segmentos del sistema venoso hasta alcanzar la aurícula derecha. Desde allí atraviesa el ventrículo derecho y entra en la circulación pulmonar. Su destino final depende de su tamaño, configuración y de la anatomía vascular pulmonar. Los émbolos grandes pueden alojarse en las arterias pulmonares principales, mientras que los de menor tamaño pueden alcanzar ramas lobares, segmentarias o subsegmentarias.
Cuando un trombo se localiza atravesando la bifurcación de la arteria pulmonar principal y puede extenderse hacia las arterias pulmonares derecha e izquierda, recibe el nombre de émbolo en silla de montar. Su importancia radica principalmente en su localización anatómica y no en que, por sí misma, determine necesariamente la gravedad clínica. Se han descrito pacientes con émbolos en silla de montar hemodinámicamente estables, por lo que la repercusión sobre el ventrículo derecho y la situación circulatoria tienen mayor valor pronóstico que la simple denominación anatómica del trombo.
Obstrucción vascular y aumento de la resistencia vascular pulmonar
El primer acontecimiento fisiopatológico después de la embolización significativa es la reducción brusca del lecho vascular pulmonar disponible para el flujo sanguíneo. El trombo produce una obstrucción mecánica que disminuye el área transversal vascular efectiva. Sin embargo, el incremento de la resistencia vascular pulmonar no depende exclusivamente del material trombótico. La embolia también desencadena vasoconstricción pulmonar mediada por sustancias vasoactivas y por mecanismos reflejos, además de vasoconstricción hipóxica en determinadas regiones.
Entre los mediadores implicados se encuentra el tromboxano A2, junto con serotonina y otros mediadores vasoactivos. La liberación de estas sustancias puede aumentar la vasoconstricción incluso en segmentos que no están directamente ocupados por el trombo. Por ello, la repercusión hemodinámica puede ser mayor de lo que sugeriría una estimación puramente anatómica de la cantidad de material embólico.
Cuando la obstrucción tromboembólica compromete aproximadamente 30–50% del área transversal total del lecho arterial pulmonar, puede producirse un aumento importante de la presión arterial pulmonar. El incremento de la resistencia vascular pulmonar eleva directamente la poscarga contra la cual debe contraerse el ventrículo derecho.
Este fenómeno es fundamental para comprender la gravedad de la enfermedad. El ventrículo derecho normalmente trabaja contra un circuito de baja presión y baja resistencia. Su pared es relativamente delgada y está adaptada para impulsar sangre hacia una circulación pulmonar altamente distensible. Por ello, puede tolerar aumentos graduales de la resistencia vascular pulmonar mediante mecanismos de adaptación, pero tiene una capacidad limitada para responder a una elevación súbita y marcada de la poscarga.
En la tromboembolia pulmonar aguda, el problema no es simplemente que el ventrículo derecho tenga que generar una presión mayor. La elevación súbita de la poscarga modifica simultáneamente la geometría ventricular, la tensión de la pared, la perfusión coronaria y la interacción mecánica entre ambos ventrículos. Estos fenómenos se potencian entre sí y pueden transformar una alteración vascular inicialmente localizada en una insuficiencia circulatoria sistémica.
Sobrecarga aguda del ventrículo derecho
El aumento de la poscarga produce inicialmente un incremento de la presión dentro del ventrículo derecho. Como respuesta, aumenta la tensión de la pared y se produce dilatación ventricular. La relación entre presión, radio ventricular y tensión parietal implica que, cuando el ventrículo se dilata, aumenta todavía más el estrés que deben soportar las fibras miocárdicas. Esto incrementa la demanda energética del miocardio y puede deteriorar progresivamente su capacidad contráctil.
Inicialmente puede activarse el mecanismo de Frank–Starling. Un incremento del volumen telediastólico produce mayor elongación de las fibras miocárdicas y puede aumentar transitoriamente la fuerza de contracción. Sin embargo, la capacidad compensatoria es limitada. Cuando la dilatación progresa y la poscarga continúa aumentando, la relación entre longitud de fibra y fuerza contráctil deja de ser favorable y aparece deterioro de la función sistólica del ventrículo derecho.
La dilatación ventricular también puede producir insuficiencia tricuspídea funcional. El aumento del tamaño del ventrículo derecho modifica la geometría del anillo tricuspídeo y puede impedir una coaptación adecuada de las valvas. Como consecuencia, durante la sístole parte de la sangre es desplazada hacia la aurícula derecha en lugar de ser impulsada hacia la circulación pulmonar, lo que reduce todavía más el volumen sistólico efectivo del ventrículo derecho.
A medida que el ventrículo derecho se dilata, aparece además un fenómeno denominado interdependencia ventricular. El corazón se encuentra contenido dentro de un espacio pericárdico relativamente limitado, de modo que un aumento importante del volumen de una cavidad puede modificar la geometría y las condiciones de llenado de la otra. En la tromboembolia pulmonar aguda, el ventrículo derecho dilatado desplaza el tabique interventricular hacia la izquierda.
Desplazamiento del tabique y reducción de la precarga ventricular izquierda
El desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda reduce el espacio disponible para el llenado del ventrículo izquierdo, especialmente durante la diástole. Al mismo tiempo, el flujo efectivo procedente del ventrículo derecho hacia la circulación pulmonar disminuye. Como consecuencia, retorna menos sangre oxigenada a la aurícula izquierda y al ventrículo izquierdo.
Se produce entonces una reducción de la precarga ventricular izquierda. El ventrículo izquierdo puede tener una contractilidad intrínseca inicialmente conservada, pero recibe un volumen menor de sangre y, por lo tanto, disminuye su volumen sistólico. El gasto cardíaco sistémico comienza a caer.
Este mecanismo explica una característica importante de la tromboembolia pulmonar grave: la hipotensión arterial puede producirse sin que exista inicialmente una alteración primaria del ventrículo izquierdo. El problema comienza en la circulación pulmonar y en el ventrículo derecho, pero finalmente compromete el llenado y el gasto del ventrículo izquierdo.
La reducción del gasto cardíaco también disminuye la presión arterial sistémica. Cuando la presión arterial desciende significativamente, se reduce la presión de perfusión coronaria, incluida la presión necesaria para mantener el flujo sanguíneo del miocardio ventricular derecho. Se establece así un mecanismo de retroalimentación que favorece la progresión de la insuficiencia ventricular derecha.
Isquemia del ventrículo derecho
La isquemia ventricular derecha es otro componente fundamental de esta cascada. El incremento de la presión y del volumen del ventrículo derecho aumenta la tensión parietal y, con ella, la demanda miocárdica de oxígeno. Al mismo tiempo, la disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial sistémica reduce el gradiente de perfusión coronaria. El resultado es un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.
La situación es particularmente desfavorable durante la sístole, cuando la elevada presión intraventricular derecha puede dificultar la perfusión del miocardio. Cuando posteriormente disminuye la presión arterial sistémica, la presión de perfusión coronaria puede caer todavía más. De esta manera, la sobrecarga de presión y la hipotensión sistémica pueden actuar conjuntamente para deteriorar la función ventricular derecha.
La lesión miocárdica puede manifestarse mediante elevación de biomarcadores cardíacos. La presencia de troponinas elevadas en la tromboembolia pulmonar refleja lesión miocárdica relacionada con la sobrecarga del ventrículo derecho y se asocia con peor pronóstico. Esto no significa necesariamente que exista un infarto ventricular derecho clásico por oclusión coronaria; con mayor frecuencia representa una lesión secundaria al desequilibrio entre demanda y aporte de oxígeno.
Caída del gasto cardíaco y choque obstructivo
Cuando la función ventricular derecha continúa deteriorándose, disminuye progresivamente el flujo sanguíneo que atraviesa la circulación pulmonar. Esto reduce todavía más el llenado del ventrículo izquierdo y, por tanto, el gasto cardíaco sistémico. La hipotensión resultante reduce la perfusión coronaria del ventrículo derecho y empeora su contractilidad.
Se establece así un círculo vicioso:
obstrucción pulmonar → aumento de resistencia vascular pulmonar → aumento de poscarga del ventrículo derecho → dilatación y disfunción ventricular derecha → menor flujo pulmonar → menor precarga ventricular izquierda → disminución del gasto cardíaco → hipotensión → reducción de la perfusión coronaria derecha → isquemia ventricular derecha → mayor deterioro de la contractilidad → insuficiencia ventricular derecha progresiva.
Cuando este proceso supera los mecanismos compensatorios, aparece choque obstructivo. La característica esencial es que el gasto cardíaco disminuye como consecuencia de una obstrucción mecánica del flujo pulmonar, y no debido inicialmente a una pérdida primaria de volumen circulante o a una disfunción primaria del ventrículo izquierdo.
La hipotensión persistente puede evolucionar hacia hipoperfusión de órganos, alteración del estado de conciencia, oliguria, acidosis metabólica y finalmente paro cardíaco. En la tromboembolia pulmonar de alto riesgo, la insuficiencia ventricular derecha aguda constituye, por tanto, el principal mecanismo que conecta la obstrucción pulmonar con la muerte.
Alteraciones del intercambio gaseoso
La tromboembolia pulmonar también produce alteraciones importantes del intercambio gaseoso, pero estas son fisiopatológicamente diferentes de la insuficiencia circulatoria. La obstrucción vascular modifica la relación entre ventilación y perfusión al crear regiones alveolares que continúan recibiendo aire, pero reciben poco o ningún flujo sanguíneo. Estas unidades tienen una relación ventilación/perfusión elevada y contribuyen al aumento del espacio muerto alveolar.
En términos fisiológicos, el aire que llega a un alvéolo debe encontrarse con sangre capilar para participar eficazmente en el intercambio gaseoso. Cuando una rama arterial pulmonar queda obstruida, la ventilación de los alvéolos distales puede persistir durante cierto tiempo, pero el flujo sanguíneo disminuye. El resultado es ventilación que no participa adecuadamente en la eliminación de dióxido de carbono ni en la oxigenación de la sangre.
La redistribución del flujo sanguíneo hacia regiones pulmonares no obstruidas genera simultáneamente áreas con relaciones ventilación/perfusión relativamente bajas. Por tanto, la alteración no consiste simplemente en «demasiada ventilación y poca perfusión» en todo el pulmón; existe una heterogeneidad de las relaciones ventilación/perfusión, con regiones de espacio muerto y otras regiones relativamente sobreperfundidas.
Esta redistribución contribuye a la hipoxemia. Además, la disminución del gasto cardíaco reduce la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta. Cuando esta sangre con menor contenido de oxígeno atraviesa posteriormente regiones pulmonares bien perfundidas, la capacidad del pulmón para compensar la alteración puede ser insuficiente, lo que contribuye a la disminución de la presión arterial de oxígeno.
Cortocircuito derecha-izquierda
En determinados pacientes aparece además un cortocircuito derecha-izquierda. Uno de los mecanismos más importantes es la presencia de un foramen oval permeable. La elevación aguda de la presión en la aurícula derecha secundaria a la sobrecarga del ventrículo derecho puede invertir temporalmente el gradiente de presión entre las aurículas y permitir el paso de sangre venosa hacia la aurícula izquierda sin atravesar los pulmones.
Este mecanismo es particularmente importante porque la sangre desviada de derecha a izquierda evita completamente el intercambio gaseoso pulmonar. Por ello, el paciente puede desarrollar una hipoxemia desproporcionadamente intensa y, en algunos casos, refractaria al oxígeno suplementario. Las guías europeas señalan que el cortocircuito a través de un foramen oval permeable puede detectarse mediante ecocardiografía aproximadamente en un tercio de los pacientes con tromboembolia pulmonar y se asocia con mayor riesgo de hipoxemia grave y embolización paradójica.
La existencia de un cortocircuito derecha-izquierda también tiene una consecuencia neurológica potencialmente grave. Un trombo venoso que normalmente quedaría atrapado en la circulación pulmonar puede atravesar el defecto interauricular y entrar en la circulación arterial sistémica, produciendo una embolia paradójica y, potencialmente, un accidente cerebrovascular.
Hiperventilación y alteraciones ácido-base
La hipoxemia y la estimulación de receptores pulmonares pueden aumentar el impulso respiratorio. Además, la respuesta fisiológica al trastorno de la circulación pulmonar suele incluir taquipnea e hiperventilación. El incremento de la ventilación alveolar favorece la eliminación de dióxido de carbono y puede producir hipocapnia y alcalosis respiratoria.
La hiperventilación tiene una relación compleja con el intercambio gaseoso. Por una parte, puede mejorar la ventilación de las unidades pulmonares que continúan perfundidas; por otra, una parte del volumen ventilado se dirige hacia regiones con perfusión reducida, por lo que el aumento de la ventilación minuto no necesariamente corrige proporcionalmente la alteración del intercambio gaseoso. Esto explica por qué un paciente puede presentar una frecuencia respiratoria elevada y, simultáneamente, hipoxemia.
La hipocapnia es, por tanto, un hallazgo fisiopatológico compatible con la respuesta ventilatoria a la embolia pulmonar. La gasometría arterial no debe interpretarse de manera aislada, ya que una presión arterial de oxígeno normal tampoco excluye la presencia de tromboembolia pulmonar.
Broncoconstricción y disminución de la distensibilidad
La tromboembolia pulmonar puede producir broncoconstricción secundaria a mediadores vasoactivos e inflamatorios. La liberación de serotonina y otros mediadores puede modificar el tono de las vías respiratorias y contribuir a la sensación de disnea.
Además, los émbolos distales pueden producir hemorragia pulmonar y, en determinados casos, infarto pulmonar. La lesión local puede acompañarse de edema, alteraciones del surfactante y disminución de la distensibilidad pulmonar. Estas modificaciones pueden aumentar el trabajo respiratorio y contribuir a la disnea, aunque en la mayoría de los pacientes la insuficiencia respiratoria de la tromboembolia pulmonar se explica predominantemente por las alteraciones hemodinámicas y de la relación ventilación/perfusión.
Cuando el émbolo alcanza vasos pulmonares pequeños y produce infarto pulmonar, puede aparecer hemorragia alveolar, dolor pleurítico y hemoptisis. El efecto de estas lesiones sobre el intercambio gaseoso suele ser relativamente limitado cuando la reserva cardiopulmonar es normal, pero puede adquirir mayor importancia en pacientes con enfermedad pulmonar o cardíaca preexistente.
Integración de los mecanismos
La tromboembolia pulmonar puede comprenderse mejor como una enfermedad simultáneamente vascular, cardíaca y respiratoria. El trombo comienza como un fenómeno venoso, pero una vez que alcanza la circulación pulmonar produce una cadena de acontecimientos que afecta primero al lecho vascular pulmonar, posteriormente al ventrículo derecho y finalmente a la circulación sistémica.
El primer eje es hemodinámico. La obstrucción vascular y la vasoconstricción aumentan la resistencia vascular pulmonar. El ventrículo derecho, incapaz de adaptarse indefinidamente a la elevación súbita de su poscarga, se dilata y pierde capacidad contráctil. La dilatación produce insuficiencia tricuspídea e interdependencia ventricular; el desplazamiento del tabique reduce el llenado del ventrículo izquierdo; disminuye el gasto cardíaco; cae la presión arterial; disminuye la perfusión coronaria del ventrículo derecho y aumenta la isquemia. El resultado puede ser insuficiencia ventricular derecha, choque obstructivo y muerte.
El segundo eje es respiratorio. La obstrucción vascular crea regiones con ventilación pero escasa perfusión, aumentando el espacio muerto y alterando la relación ventilación/perfusión. La redistribución del flujo produce además regiones relativamente sobreperfundidas y puede generar cortocircuito funcional. El aumento de la ventilación, la hipoxemia y la estimulación de receptores pulmonares producen taquipnea e hiperventilación, mientras que en determinados pacientes el foramen oval permeable permite un cortocircuito derecha-izquierda capaz de producir hipoxemia grave.
La interacción entre ambos ejes es especialmente importante. La hipoxemia no constituye únicamente una consecuencia respiratoria independiente: el deterioro hemodinámico reduce el gasto cardíaco y modifica la saturación venosa mixta, mientras que la hipoxemia y la vasoconstricción pulmonar pueden contribuir al incremento de la resistencia vascular pulmonar. De esta manera, los trastornos circulatorios y respiratorios se potencian mutuamente.
Por esta razón, el ventrículo derecho es el elemento central de la fisiopatología de la tromboembolia pulmonar grave. El trombo constituye el acontecimiento inicial, pero la magnitud de la respuesta ventricular derecha determina en gran medida si el paciente permanecerá hemodinámicamente estable o evolucionará hacia insuficiencia circulatoria. Esta relación explica también por qué la evaluación de la función ventricular derecha mediante parámetros clínicos, ecocardiográficos y biomarcadores tiene un papel fundamental en la estratificación pronóstica.
La secuencia puede resumirse como trombosis venosa profunda → desprendimiento del trombo → migración hacia la circulación pulmonar → obstrucción vascular y vasoconstricción → aumento de la resistencia vascular pulmonar → sobrecarga aguda del ventrículo derecho → dilatación e isquemia ventricular derecha → desplazamiento septal e impedimento del llenado ventricular izquierdo → reducción del gasto cardíaco → hipotensión y choque obstructivo, mientras que en paralelo se desarrolla alteración ventilación/perfusión → aumento del espacio muerto → hipoxemia → hiperventilación, con posibilidad adicional de cortocircuito derecha-izquierda a través de un foramen oval permeable.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Originally posted on 11 de julio de 2023 @ 3:51 AM
