La evaluación y el manejo de la vía respiratoria constituyen un componente esencial de la atención del paciente críticamente enfermo, pero su abordaje debe entenderse como un proceso escalonado de evaluación, oxigenación, ventilación y control de la vía respiratoria, y no como una indicación automática de intubación endotraqueal. La intubación es una intervención definitiva, pero también invasiva, capaz de producir hipoxemia durante los intentos, hipotensión, traumatismo de la vía respiratoria, aspiración y otras complicaciones. Por esta razón, las recomendaciones contemporáneas enfatizan la preparación, la preoxigenación, la selección de la técnica apropiada, la disponibilidad de estrategias de rescate y la limitación de los intentos de instrumentación.
Objetivos de la evaluación inicial
La primera pregunta no debe ser simplemente si el paciente «necesita ser intubado», sino si puede mantener una vía respiratoria permeable, protegerla contra la aspiración y proporcionar una ventilación y oxigenación adecuadas. Esta distinción permite separar tres problemas que pueden coexistir, pero que no son equivalentes: obstrucción de la vía respiratoria, insuficiencia de oxigenación e insuficiencia ventilatoria. Un paciente puede tener una vía respiratoria permeable pero presentar hipoxemia grave; otro puede oxigenar adecuadamente mediante respiración espontánea pero ser incapaz de proteger la vía respiratoria debido a alteración del estado de conciencia; y un tercero puede presentar simultáneamente obstrucción, hipoxemia e hipercapnia. Cada situación requiere una intervención diferente.
La evaluación clínica inmediata debe comenzar con el nivel de respuesta. El estado de conciencia proporciona información indirecta sobre la capacidad de mantener el tono de los músculos de la vía respiratoria, manejar secreciones y proteger la laringe. Cuando disminuye el nivel de conciencia, la pérdida del tono de los músculos orofaríngeos permite que la lengua y los tejidos blandos se desplacen posteriormente y obstruyan la vía respiratoria. En pacientes inconscientes, la utilización de cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas puede facilitar la ventilación cuando no existe reflejo tusígeno o nauseoso, siempre considerando sus respectivas contraindicaciones.
La coloración de la piel puede aportar información sobre hipoxemia o perfusión, aunque tiene una sensibilidad limitada y nunca debe utilizarse como sustituto de la medición objetiva de la saturación de oxígeno. La frecuencia respiratoria, por su parte, permite identificar taquipnea, bradipnea o apnea, mientras que la profundidad y el patrón respiratorio permiten determinar si el paciente está generando volúmenes ventilatorios suficientes. Una frecuencia respiratoria aparentemente normal no garantiza una ventilación adecuada si cada respiración tiene un volumen insuficiente.
La oximetría de pulso permite estimar continuamente la saturación arterial de oxígeno y constituye una herramienta esencial para evaluar la oxigenación. Sin embargo, no proporciona información directa sobre la eliminación de dióxido de carbono. Por ello, la evaluación de la ventilación requiere otros elementos, entre los cuales la capnografía con forma de onda tiene especial importancia. En pacientes con paro cardíaco, la capnografía continua es el método más fiable, cuando está disponible, para confirmar y vigilar la posición correcta de un tubo endotraqueal, además de proporcionar información dinámica sobre la ventilación y la circulación durante la reanimación.
No debe provocarse el reflejo nauseoso
La exploración de la vía respiratoria no requiere introducir deliberadamente un objeto en la faringe para comprobar el reflejo nauseoso. La ausencia o presencia del reflejo nauseoso no constituye por sí sola una prueba fiable de la capacidad del paciente para proteger la vía respiratoria. Además, la estimulación faríngea puede provocar vómito, laringoespasmo, broncoaspiración o deterioro de la situación clínica. La evaluación debe basarse en el estado neurológico, la presencia de secreciones, tos efectiva, capacidad para manejar las secreciones, signos de obstrucción y suficiencia de la ventilación y oxigenación. La selección de una cánula orofaríngea, además, debe reservarse para pacientes sin reflejo nauseoso.
Paro cardíaco: la prioridad no es la intubación
Cuando el paciente se encuentra en paro cardíaco o presenta un paro inminente, la estrategia debe cambiar. La prioridad de la reanimación cardiopulmonar es conseguir compresiones torácicas de alta calidad y desfibrilación temprana cuando exista un ritmo desfibrilable, mientras se proporciona ventilación adecuada. El establecimiento de una vía respiratoria avanzada no debe interrumpir innecesariamente las compresiones ni retrasar intervenciones de mayor impacto sobre la supervivencia. Las recomendaciones actuales permiten utilizar ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o una vía respiratoria avanzada dependiendo del contexto, las habilidades del profesional y las posibilidades de lograr una intubación eficaz.
Esta consideración explica por qué la intubación no debe realizarse automáticamente al inicio de la reanimación. Una intubación técnicamente difícil puede requerir múltiples intentos y producir interrupciones de las compresiones, hipoxemia, traumatismo o una colocación incorrecta del tubo. En cambio, una ventilación eficaz mediante bolsa-válvula-mascarilla puede mantener temporalmente el intercambio gaseoso mientras se realizan las intervenciones fundamentales de la reanimación.
Si se decide utilizar una vía respiratoria avanzada durante el paro cardíaco, pueden emplearse un dispositivo supraglótico o un tubo endotraqueal. La elección depende de la experiencia del equipo y de la tasa de éxito alcanzada con cada técnica. En sistemas con baja experiencia o baja tasa de éxito de intubación endotraqueal, los dispositivos supraglóticos constituyen una alternativa aceptable. En entornos con profesionales altamente entrenados, cualquiera de las dos estrategias puede utilizarse.
Posicionamiento y apertura de la vía respiratoria
El posicionamiento es una intervención sencilla pero fisiológicamente importante. En un paciente consciente con dificultad respiratoria, una posición incorporada suele favorecer la ventilación al mejorar la mecánica de la pared torácica y reducir la compresión diafragmática. En pacientes inconscientes, la posición debe seleccionarse según el estado respiratorio, la necesidad de procedimientos inmediatos y la posibilidad de traumatismo. La prioridad siempre es mantener una vía respiratoria permeable y permitir una ventilación eficaz.
Cuando no existe sospecha de lesión cervical, la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón permite desplazar los tejidos blandos y abrir la vía respiratoria. Cuando existe traumatismo de cabeza o cuello y se sospecha lesión cervical, inicialmente se recomienda la maniobra de tracción mandibular para reducir el movimiento de la columna cervical. Sin embargo, si esta maniobra no consigue abrir adecuadamente la vía respiratoria, debe priorizarse la oxigenación y ventilación, incluso si es necesario utilizar posteriormente la inclinación de la cabeza y elevación del mentón. La preservación de la permeabilidad de la vía respiratoria tiene prioridad sobre una inmovilización cervical que impida proporcionar oxígeno.
La aspiración de secreciones también forma parte del manejo inicial. Sangre, vómito, secreciones y cuerpos extraños pueden producir obstrucción mecánica y dificultar la ventilación con mascarilla. La eliminación de estas sustancias puede transformar una ventilación aparentemente imposible en una ventilación eficaz sin necesidad inmediata de una intervención invasiva.
Cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas
Cuando un paciente inconsciente no consigue mantener espontáneamente la permeabilidad de la vía respiratoria, las cánulas pueden actuar como dispositivos temporales para impedir que la lengua obstruya la faringe. La cánula nasofaríngea puede utilizarse en determinados pacientes con respiración espontánea y reflejos conservados, mientras que la cánula orofaríngea es apropiada fundamentalmente en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso.
La selección de una cánula nasofaríngea requiere especial precaución ante traumatismo facial importante, sospecha de fractura de la base del cráneo o alteraciones graves de la coagulación. En pacientes con sospecha de fractura de la base del cráneo o coagulopatía grave, las recomendaciones actuales favorecen la utilización de una cánula orofaríngea cuando el paciente está inconsciente y carece de reflejos protectores.
La cánula orofaríngea tampoco es inocua. Si se introduce incorrectamente puede desplazar la lengua posteriormente y empeorar la obstrucción. Además, la estimulación de una vía respiratoria con reflejos conservados puede desencadenar vómito o laringoespasmo. Por esta razón, estos dispositivos deben considerarse adyuvantes temporales, no sustitutos de una vía respiratoria definitiva cuando esta sea necesaria.
Oxigenación suplementaria
El objetivo del oxígeno suplementario es corregir la hipoxemia, pero la administración de oxígeno no debe considerarse equivalente a la ventilación. Un paciente apneico puede presentar una saturación inicialmente aceptable durante un breve período y, aun así, requerir ventilación inmediatamente. Del mismo modo, un paciente hipoxémico puede necesitar presión positiva para mejorar el intercambio gaseoso y no simplemente una concentración mayor de oxígeno.
La afirmación de que todo paciente debe recibir oxígeno hasta alcanzar una saturación superior a 94% requiere matización. Las recomendaciones contemporáneas favorecen oxígeno titulado según la situación clínica, evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxia innecesaria. El objetivo exacto depende de la enfermedad subyacente y de las circunstancias clínicas. Por ello, no es apropiado convertir 94% en una cifra universal aplicable a todos los pacientes críticos.
Asimismo, debe corregirse una cuestión técnica del texto original: la presión positiva continua y la presión positiva de dos niveles se expresan habitualmente en cmH2O, no en mm Hg. En consecuencia, los valores de 5–10 y 15 descritos en el texto deben interpretarse como cmH2O cuando se utilizan como presiones de ventilación no invasiva.
Ventilación no invasiva
Cuando la ventilación espontánea es adecuada pero existe insuficiencia de oxigenación o determinados tipos de insuficiencia ventilatoria, la ventilación con presión positiva no invasiva puede proporcionar soporte respiratorio sin introducir un tubo en la tráquea. Su ventaja fundamental es que puede mejorar la ventilación alveolar y la oxigenación evitando algunas complicaciones asociadas con la ventilación invasiva. Sin embargo, no constituye una alternativa universal a la intubación. Un paciente que presenta deterioro rápido, incapacidad para proteger la vía respiratoria o fracaso de la ventilación no invasiva debe pasar oportunamente a una estrategia invasiva.
La ventilación no invasiva puede administrarse principalmente mediante presión positiva continua en la vía respiratoria o presión positiva de dos niveles en la vía respiratoria. La presión positiva continua mantiene una presión relativamente constante durante todo el ciclo respiratorio, mientras que la presión positiva de dos niveles utiliza una presión inspiratoria mayor y una presión espiratoria menor. Esta diferencia permite proporcionar asistencia adicional durante la inspiración y mantener presión positiva durante la espiración.
La presión positiva continua puede ser particularmente útil cuando predomina la alteración de la oxigenación y existe una mecánica respiratoria susceptible de mejorar mediante presión positiva. La presión positiva de dos niveles proporciona además asistencia inspiratoria y, por ello, puede ser especialmente útil en situaciones caracterizadas por aumento del trabajo respiratorio e insuficiencia ventilatoria hipercápnica. La evidencia es particularmente sólida para su utilización en la insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis secundaria a exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, donde reduce la necesidad de intubación y la mortalidad.
La ventilación no invasiva también puede emplearse durante la preoxigenación antes de la intubación. Esto resulta especialmente relevante en pacientes con hipoxemia grave, ya que permite aumentar las reservas de oxígeno antes de la inducción y disminuir el riesgo de desaturación durante la instrumentación. Las recomendaciones de manejo de la vía respiratoria difícil incluyen la ventilación no invasiva como una de las estrategias posibles durante la preoxigenación.
Ventilación con mascarilla
La ventilación mediante bolsa-válvula-mascarilla requiere establecer un sello adecuado entre la mascarilla y la cara, mantener una vía respiratoria permeable y administrar un volumen suficiente para producir una elevación visible del tórax. Una ventilación eficaz no se define por la cantidad de aire administrada, sino por la capacidad de generar movimiento torácico adecuado sin producir insuflación gástrica excesiva o hiperventilación.
Cuando un solo profesional tiene dificultades para conseguir un sello adecuado, una técnica con dos manos puede mejorar la adaptación de la mascarilla mientras otra persona comprime la bolsa. Esta división del trabajo permite que un profesional se concentre exclusivamente en mantener la posición de la vía respiratoria y el sello facial, mientras el segundo controla la ventilación. La imposibilidad de obtener una ventilación eficaz mediante mascarilla debe reconocerse rápidamente porque constituye una señal de que se necesita una estrategia alternativa.
Si existe buena elevación torácica pero persiste una oxigenación deficiente, puede ser necesario incrementar la presión positiva al final de la espiración o utilizar otra modalidad de soporte. Sin embargo, la presión positiva debe ajustarse cuidadosamente porque puede producir hiperinsuflación, deterioro del retorno venoso e hipotensión en pacientes susceptibles. Por tanto, la persistencia de hipoxemia no debe resolverse simplemente aumentando indefinidamente las presiones.
Dispositivos extraglóticos
Los dispositivos extraglóticos, especialmente los dispositivos supraglóticos, constituyen una alternativa intermedia entre la ventilación con mascarilla y la intubación endotraqueal. Se colocan por encima de la glotis y permiten establecer una vía relativamente estable para proporcionar ventilación sin atravesar inicialmente las cuerdas vocales. Su principal utilidad durante una emergencia es permitir una oxigenación y ventilación eficaces cuando la ventilación con mascarilla resulta difícil o cuando la intubación no puede realizarse inmediatamente.
Los dispositivos supraglóticos modernos pueden incorporar un canal destinado al drenaje o descompresión gástrica. Esta característica puede disminuir la insuflación gástrica y facilitar el manejo de contenido gástrico, aunque no elimina el riesgo de aspiración. Algunos dispositivos también permiten introducir un tubo endotraqueal a través de ellos, convirtiéndolos en una vía de rescate que puede facilitar posteriormente la intubación.
Los dispositivos retroglóticos de doble balón constituyen otra categoría de dispositivos extraglóticos. Su mecanismo consiste en posicionar el dispositivo en la región faringoesofágica y utilizar balones que permiten dirigir el flujo ventilatorio hacia la vía respiratoria. Actualmente, los dispositivos supraglóticos son de particular importancia debido a su facilidad relativa de inserción y a su utilidad como estrategia de rescate cuando falla la intubación.
La disponibilidad inmediata de un dispositivo extraglótico apropiado es, por tanto, un componente importante de la preparación para una vía respiratoria potencialmente difícil. Las recomendaciones modernas enfatizan que debe existir siempre una estrategia de rescate y que el equipo debe estar preparado para pasar de una técnica a otra cuando una intervención no produce oxigenación adecuada.
Indicaciones de intubación endotraqueal
La intubación endotraqueal proporciona una vía respiratoria definitiva y permite controlar directamente la ventilación. Está indicada cuando el paciente no puede mantener la permeabilidad de la vía respiratoria, no puede protegerla, presenta insuficiencia ventilatoria o hipoxemia que no responde a medidas menos invasivas, o muestra un deterioro clínico que hace previsible el fracaso de las estrategias temporales.
En el paro cardíaco, la intubación puede utilizarse después de establecer las intervenciones prioritarias de la reanimación, pero no debe retrasar las compresiones torácicas ni la desfibrilación. En pacientes inconscientes que no están en paro cardíaco, la necesidad de intubación depende de la capacidad de mantener la vía respiratoria, protegerla y ventilar adecuadamente. Una causa rápidamente reversible de disminución del estado de conciencia puede modificar temporalmente esta decisión.
En pacientes conscientes, la hipoxemia refractaria o el deterioro progresivo constituyen indicaciones importantes para considerar la intubación. No obstante, antes de realizarla debe evaluarse si existe una alternativa no invasiva apropiada y segura. La ventilación no invasiva puede evitar la intubación en determinados fenotipos de insuficiencia respiratoria, pero no debe utilizarse para retrasar una intubación inevitable en un paciente que se deteriora rápidamente.
Preoxigenación antes de la intubación
La preoxigenación es uno de los componentes más importantes de la preparación para la intubación. Su finalidad es sustituir el nitrógeno del volumen pulmonar funcional por una concentración elevada de oxígeno y aumentar así la reserva disponible durante el período de apnea que acompaña a la inducción y a la instrumentación de la vía respiratoria. Esto proporciona un margen de seguridad durante el intervalo en el que el paciente no realiza ventilaciones espontáneas eficaces.
La importancia de la preoxigenación aumenta en pacientes con hipoxemia, obesidad, edema pulmonar, alteraciones importantes de la relación ventilación-perfusión o disminución de la capacidad residual funcional. En estos pacientes la desaturación durante la apnea puede ser extremadamente rápida. Por ello, las estrategias contemporáneas de manejo de la vía respiratoria incorporan la optimización de la posición, la administración de oxígeno y, cuando está indicado, la ventilación no invasiva durante la preoxigenación.
Secuencia rápida de intubación
La secuencia rápida de intubación combina la administración de un agente de inducción con un bloqueador neuromuscular para producir rápidamente condiciones que permitan realizar la intubación orotraqueal. La pérdida de conciencia y la relajación muscular facilitan la exposición de la glotis y reducen las respuestas del paciente a la instrumentación. Sin embargo, también eliminan temporalmente la respiración espontánea y los mecanismos protectores de la vía respiratoria, por lo que una preparación deficiente puede convertir una vía respiratoria potencialmente manejable en una emergencia de oxigenación.
Por esta razón, la secuencia rápida no debe interpretarse simplemente como «administrar medicamentos e introducir el tubo». Debe incluir una evaluación previa de la anatomía y de la fisiología de la vía respiratoria, preparación del equipo, posicionamiento adecuado, preoxigenación, disponibilidad de dispositivos de rescate, asignación de funciones al equipo y un plan explícito para el fracaso de la intubación. Las guías de la vía respiratoria difícil recomiendan que el plan de fracaso forme parte de la preparación antes de comenzar.
En una vía respiratoria difícil anticipada, la secuencia rápida convencional puede ser inapropiada. Si se considera que la ventilación después de la inducción podría ser difícil y que la intubación también podría ser complicada, debe considerarse una estrategia que preserve la respiración espontánea, incluida la intubación con el paciente despierto en situaciones seleccionadas. La decisión depende de la anatomía, la fisiología, el riesgo de aspiración, la experiencia del operador y los recursos disponibles.
Importancia del primer intento
Los intentos repetidos de intubación no son simplemente una repetición del mismo procedimiento. Cada intento adicional puede producir edema, sangrado, traumatismo de los tejidos, deterioro de la visualización y mayor dificultad para conseguir posteriormente una ventilación eficaz. Además, los intentos prolongados favorecen la hipoxemia y pueden retrasar la utilización de una estrategia de rescate. Por ello, las guías de la vía respiratoria difícil recomiendan limitar las intervenciones y priorizar el mantenimiento de la oxigenación.
El objetivo debe ser, por tanto, maximizar la probabilidad de éxito en el primer intento, no simplemente intentar intubar lo antes posible. Esto implica seleccionar correctamente el dispositivo, optimizar la posición, proporcionar una preoxigenación adecuada, utilizar un operador con las habilidades necesarias y disponer inmediatamente de una alternativa. Cuando la visualización directa es difícil, la videolaringoscopia puede proporcionar ventajas y forma parte de las estrategias contemporáneas para aumentar la probabilidad de éxito.
La definición de «primer intento» también debe comprenderse desde una perspectiva de seguridad. No se trata únicamente de introducir el tubo, sino de conseguir una vía respiratoria funcional y confirmarla objetivamente. Después de la intubación debe comprobarse la posición del tubo mediante evaluación clínica y, cuando sea posible, capnografía con forma de onda. La presencia persistente de dióxido de carbono espirado proporciona evidencia fisiológica de que el tubo se encuentra conectado con el sistema respiratorio, aunque la interpretación debe realizarse dentro del contexto clínico, especialmente durante el paro cardíaco.
Capnografía como elemento de seguridad
La capnografía tiene una función que va mucho más allá de «medir dióxido de carbono». La forma de onda proporciona información continua sobre la ventilación y permite detectar cambios súbitos en el flujo de gas. Después de la intubación endotraqueal, la presencia de una onda capnográfica persistente constituye el método más fiable para confirmar la colocación traqueal del tubo en el paciente adulto en paro cardíaco.
Durante la reanimación cardiopulmonar, además, el dióxido de carbono espirado puede aportar información sobre la perfusión pulmonar y la eficacia de las compresiones. Un aumento brusco del dióxido de carbono espirado puede acompañar al retorno de la circulación espontánea, aunque no debe utilizarse como único criterio para detener las compresiones.
Integración del manejo
El manejo correcto de la vía respiratoria puede visualizarse como una escalera terapéutica. Primero se determina si existe una obstrucción y si el paciente puede proteger la vía respiratoria. Después se optimizan posición, aspiración y maniobras manuales. Si es necesario, se utilizan cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas. Posteriormente se proporciona oxígeno y, cuando existe insuficiencia ventilatoria o determinados tipos de insuficiencia de oxigenación, puede utilizarse ventilación no invasiva. Si estas medidas son insuficientes o el paciente no puede proteger o mantener la vía respiratoria, se recurre a un dispositivo extraglótico o a la intubación endotraqueal según el contexto.
Esta secuencia evita un error frecuente: confundir la necesidad de oxígeno con la necesidad inmediata de intubación. La intubación debe realizarse cuando existe una indicación fisiológica o anatómica clara, pero no como respuesta automática a cualquier alteración respiratoria. Del mismo modo, evitar la intubación no debe convertirse en una razón para retrasarla cuando el paciente presenta deterioro progresivo o fracaso de las estrategias no invasivas. La decisión correcta consiste en seleccionar la intervención menos invasiva que proporcione de manera fiable una vía respiratoria, una oxigenación y una ventilación adecuadas, manteniendo simultáneamente un plan de rescate preparado.
El principio fundamental es que la vía respiratoria debe manejarse para garantizar oxigenación y ventilación adecuadas con el menor riesgo posible, y no simplemente para colocar un tubo. La evaluación inicial identifica la gravedad; el posicionamiento y las maniobras básicas pueden resolver una obstrucción simple; la oxigenoterapia corrige la hipoxemia cuando la ventilación es suficiente; la ventilación no invasiva puede proporcionar soporte temporal o definitivo en pacientes seleccionados; los dispositivos supraglóticos ofrecen una estrategia de rescate rápida; y la intubación endotraqueal proporciona una vía definitiva cuando las medidas anteriores son insuficientes o inapropiadas. La preparación anticipada, la preoxigenación, la capnografía y la limitación de los intentos son elementos transversales destinados a impedir que el propio procedimiento produzca una segunda crisis fisiológica.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Originally posted on 24 de diciembre de 2022 @ 9:11 AM
