El signo de Dunphy consiste en la exacerbación del dolor localizado en la fosa ilíaca derecha cuando el paciente tose. Se considera un signo clínico de irritación peritoneal localizada y constituye uno de los hallazgos clásicos que orientan hacia el diagnóstico de apendicitis aguda. Su fundamento fisiopatológico radica en que la tos produce un incremento súbito de la presión intraabdominal y genera desplazamientos rápidos de las vísceras abdominales, lo que ocasiona tracción y movilización del peritoneo inflamado. Cuando el proceso inflamatorio apendicular ha progresado hasta comprometer el peritoneo parietal adyacente, estos movimientos desencadenan dolor intenso y bien localizado, reflejando la presencia de inflamación peritoneal regional. Esta respuesta es equivalente, desde el punto de vista fisiopatológico, a la que se obtiene mediante el signo de Blumberg, ya que ambos exploran el dolor provocado por el desplazamiento brusco del peritoneo inflamado, aunque mediante mecanismos físicos diferentes.
Durante las primeras horas de la apendicitis aguda, la inflamación suele permanecer confinada a la mucosa y la submucosa del apéndice vermiforme. En esta etapa inicial, la estimulación de fibras nerviosas viscerales produce un dolor difuso, mal localizado y habitualmente referido a la región periumbilical o epigástrica. Conforme la inflamación atraviesa la pared apendicular y alcanza la serosa, el proceso inflamatorio se extiende al peritoneo parietal de la fosa ilíaca derecha. A diferencia del peritoneo visceral, cuya inervación autónoma transmite un dolor impreciso, el peritoneo parietal posee una rica inervación somática dependiente principalmente de los nervios intercostales inferiores y del nervio iliohipogástrico, permitiendo la aparición de un dolor agudo, intenso y perfectamente localizado. La positividad del signo de Dunphy indica precisamente esta transición fisiopatológica desde una inflamación visceral hacia una inflamación peritoneal localizada, lo que representa una fase evolutiva más avanzada de la enfermedad.
La tos constituye un estímulo particularmente útil porque produce varios fenómenos simultáneos. En primer lugar, la contracción brusca del diafragma y de la musculatura de la pared abdominal incrementa de manera importante la presión intraabdominal. En segundo lugar, dicho aumento de presión desplaza las asas intestinales y el ciego, modificando la posición del apéndice inflamado. Finalmente, la vibración mecánica generada por la tos transmite energía a través del contenido abdominal, provocando microdesplazamientos del peritoneo inflamado. La combinación de estos mecanismos aumenta la tensión sobre el peritoneo parietal comprometido, reproduciendo el dolor característico de la irritación peritoneal.
Este mecanismo explica por qué el signo de Dunphy comparte su fundamento fisiopatológico con el signo de Blumberg o dolor a la descompresión. En el signo de Blumberg, la liberación rápida de la presión ejercida sobre la pared abdominal permite el retorno brusco de las vísceras a su posición original, ocasionando un desplazamiento súbito del peritoneo inflamado. En el signo de Dunphy, el aumento rápido de la presión intraabdominal generado por la tos produce un efecto mecánico similar. En ambos casos, el dolor aparece porque el peritoneo inflamado experimenta una movilización repentina que activa terminaciones nerviosas somáticas altamente sensibles al estiramiento y a la deformación mecánica.
El signo de Dunphy posee una ventaja importante sobre otras maniobras de exploración física: puede evaluarse sin necesidad de ejercer presión directa sobre el abdomen. Basta con solicitar al paciente que realice una tos voluntaria y observar si aparece dolor localizado en la fosa ilíaca derecha o si el propio paciente señala espontáneamente esa región como el sitio de mayor intensidad dolorosa. Esta característica resulta especialmente útil en pacientes con dolor abdominal intenso, hipersensibilidad marcada o contractura muscular, en quienes la palpación profunda puede ser difícil de realizar o extremadamente dolorosa. Asimismo, disminuye la manipulación física del abdomen, reduciendo el disconfort durante la exploración clínica.
La positividad del signo de Dunphy depende del grado de compromiso peritoneal. En las fases muy tempranas de la apendicitis, cuando la inflamación permanece limitada al apéndice y aún no existe irritación del peritoneo parietal, la tos puede no desencadenar dolor localizado. Conforme progresa la enfermedad y aumenta la inflamación peritoneal, la probabilidad de obtener un signo positivo se incrementa considerablemente. En consecuencia, la ausencia del signo de Dunphy no excluye el diagnóstico de apendicitis, particularmente durante las primeras horas de evolución, mientras que su presencia sugiere una inflamación más avanzada con participación del peritoneo.
Debe considerarse además que la posición anatómica del apéndice puede modificar la expresión clínica del signo. Cuando el apéndice presenta una localización retrocecal, la superficie inflamada puede encontrarse parcialmente protegida por el ciego y el retroperitoneo, disminuyendo la transmisión de los movimientos inducidos por la tos hacia el peritoneo parietal. En estos casos, el signo puede ser menos evidente y otros hallazgos, como el signo del psoas, adquieren mayor relevancia diagnóstica. Por el contrario, en apéndices localizados en posición anterior o pélvica con compromiso del peritoneo adyacente, el dolor provocado por la tos suele ser más manifiesto.
Aunque el signo de Dunphy forma parte de la exploración física clásica de la apendicitis aguda, la literatura científica contemporánea no proporciona estimaciones específicas y ampliamente validadas de sensibilidad, especificidad, valores predictivos o razones de probabilidad exclusivamente para esta maniobra. La mayoría de los estudios modernos agrupan este hallazgo dentro de los signos clínicos de irritación peritoneal, junto con el dolor a la descompresión, la defensa muscular involuntaria y la rigidez abdominal. Esta situación refleja la evolución de la investigación clínica, que ha privilegiado la evaluación conjunta de múltiples signos físicos y variables de laboratorio en lugar del rendimiento diagnóstico de cada maniobra aislada.
En contraste, el signo de Blumberg ha sido estudiado con mayor amplitud y constituye el referente principal para valorar la irritación peritoneal en la apendicitis. Diversas revisiones sistemáticas y estudios de precisión diagnóstica reportan sensibilidades aproximadas entre 55 y 70 % y especificidades entre 65 y 80 %, dependiendo de la población estudiada, la experiencia del examinador y el estadio evolutivo de la enfermedad. Estas cifras reflejan un rendimiento diagnóstico moderado y demuestran que la presencia del rebote aumenta la probabilidad de apendicitis, aunque su ausencia no permite descartarla con seguridad. Debido a que el signo de Dunphy explora el mismo fenómeno fisiopatológico mediante un mecanismo distinto, ambos hallazgos suelen interpretarse conjuntamente como indicadores de irritación peritoneal localizada.
Ningún signo físico aislado posee suficiente capacidad diagnóstica para confirmar o excluir por sí solo una apendicitis aguda. La precisión diagnóstica aumenta cuando varios hallazgos convergen en un mismo paciente. Entre los signos de mayor utilidad clínica destacan el dolor localizado en el punto de McBurney, el signo de Rovsing, el signo del psoas, el signo del obturador, la defensa muscular involuntaria, la rigidez abdominal y el dolor a la descompresión. La coexistencia de varios de estos hallazgos incrementa de manera importante la probabilidad pretest de apendicitis y orienta la necesidad de estudios complementarios o tratamiento quirúrgico.
La evaluación clínica moderna integra estos hallazgos con datos de laboratorio, particularmente la leucocitosis, la neutrofilia y el incremento de la proteína C reactiva. Sobre esta base se han desarrollado herramientas de estratificación clínica como la escala de Alvarado y el Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score, las cuales combinan síntomas, signos físicos y marcadores inflamatorios para estimar la probabilidad de apendicitis. Estas escalas han demostrado un mejor rendimiento diagnóstico que cualquiera de los signos clínicos considerados de forma individual y permiten seleccionar con mayor precisión a los pacientes candidatos para observación clínica, estudios de imagen o intervención quirúrgica. En consecuencia, el signo de Dunphy debe interpretarse siempre dentro del contexto clínico global y nunca como un criterio diagnóstico independiente.
En la práctica clínica contemporánea, el diagnóstico de la apendicitis aguda continúa sustentándose en una adecuada integración de la historia clínica, la exploración física seriada, los estudios de laboratorio y las técnicas de imagen cuando están indicadas. La tomografía computarizada con contraste intravenoso constituye el método de imagen de mayor precisión diagnóstica en adultos, mientras que la ecografía representa la primera elección en niños y mujeres embarazadas debido a la ausencia de radiación ionizante. Sin embargo, incluso en la era de la imagen avanzada, la identificación de signos clínicos de irritación peritoneal, incluido el signo de Dunphy, conserva un papel fundamental para orientar la sospecha diagnóstica inicial, priorizar la realización de estudios complementarios y reconocer oportunamente a los pacientes que requieren valoración quirúrgica urgente.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Williams, N. S., O’Connell, P. R., & McCaskie, A. W. (Eds.). (2023). Bailey & Love’s Short Practice of Surgery (28th ed.). CRC Press.
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